自2023年7月1日零时起，上海市职工医保将进入2023医保年度（2023年7月1日至2024年6月30日）。根据相关文件要求，本市将实施多项医保惠民政策，方便群众就医购药，减轻门诊医疗费用负担。

一

     降低职工医保各年龄段参保人员门急诊报销门槛，提高门急诊报销比例。其中，在职职工门急诊自负段标准从1500元降低到500元；在一级、二级、三级医院门急诊就医报销的比例，分别提高到80%、75%和70%。退休人员门诊报销门槛也有100-400元不同幅度降低，部分退休人员报销比例也有所提高。

二

职工医保统筹基金最高支付限额从59万元提高到61万元。最高支付限额以上的部分，还可以按规定继续报销80%。

三

继续扩大个人账户支付范围。为方便市民群众做好自我健康管理，除医用口罩、新冠抗原检测试剂外，新增32种市民常用、需求度高、安全性好、适用性强的的器械耗材，参保人可使用个人账户资金在定点药店购买。家庭共济网的成员，还可以按规定使用家庭共济资金在定点药店购买。

四

开放定点药店门诊统筹报销，方便群众配药。职工医保和居民医保参保人员凭定点医院的电子处方，在开通了门诊统筹服务的定点零售药店购买医保目录内药品的费用，纳入门诊统筹报销范围，执行与开具处方医疗机构相同的门诊支付政策。

此外，2023医保年度参保人员的个人账户资金，将于7月1日计入。根据国家和本市相关文件要求，退休人员个人账户计入标准与2022医保年度一致，74岁以下为1680元，75岁以上为1890元；在职职工个人缴费的2%全部计入个人账户，单位缴费部分全部计入统筹基金。原先个人账户结余的资金，仍归个人所有和使用。

有关医保年度转换的具体内容和相关标准，可以登录医保网站http://ybj.sh.gov.cn查询或拨打医保咨询服务热线12393。

那上海门急诊报销金额应该怎么算？

本市职工医保门急诊就医采用“三段式”保障模式，即①账户段，先使用每年7月1日计入的个人账户当年资金支付门急诊费用；②自负段（即门诊起付线），账户资金用完后，由个人现金支付门急诊费用；③共付段，超出自负段以上门急诊费用，统筹基金按比例报销。自负段和共付段都可由个人账户历年结余资金抵充。

1.在职职工

门急诊自负段标准调整为500元（原1500元）。超过部分由统筹基金按下列标准支付：在一级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付80%（原44岁以下65%，44岁以上75%）；在二级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付75%（原44岁以下60%，44岁以上70%）；在三级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付70%（原44岁以下50%，44岁以上60%）。

举例1：28岁的在职职工小顾，在三级医院发生门诊医疗费6000元，按7月1日前的政策，个人现金支付需要2645元；若7月1日当年账户计入2000元，那么现在个人现金支付需要（6000-2000（当年账户）-500（门诊起付线））×30%（三级医院个人分担比例）+500（门诊起付线）=1550元。

举例2：48岁的在职职工蔡某，在三级医院发生门诊医疗费6000元，按7月1日前的政策，个人现金支付需要2048元；若7月1日当年账户计入2500元，那么现在个人现金支付需要（6000-2500（当年账户）-500（门诊起付线））×30%（三级医院个人分担比例）+500（门诊起付线）=1400元。

2.退休人员

①2001年1月1日后退休人员，门急诊自负段标准调整为300元（原700元）。超过部分由统筹基金按下列标准支付：在一级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付85%（原小于69岁80%，70岁以上85%）；在二级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付80%（原小于69岁75%，70岁以上80%）；在三级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付75%（原小于69岁70%，70岁以上75%）。

②2000年12月31日前退休人员，门急诊自负段标准调整为200元（原300元）。超过部分由统筹基金按下列标准支付：在一级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付90%；在二级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付85%；在三级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付80%。（保持不变）

举例：68岁的退休人员杨师傅，在一级医院发生门诊医疗费6000元，按7月1日前的政策，个人现金支付需要1424元。若7月1日当年账户计入1680元。那么现在个人现金支付需要（6000-1680（当年账户）-300（门诊起付线））×15%（一级医院个人分担比例）+300（门诊起付线）=903元。

通讯员：顾嘉琪       

上海市杨浦区控江医院医保办

2023年6月29日